Acta del 9 de Febrero 2022

Inicia la sesión con la lectura del acta anterior la cual fue aceptada, posteriormente se le da la palabra a la Dra. Thamar Gómez como coordinadora de la presente sesión que lleva como nombre “Manejo integral de los meningiomas de las vainas del nervio óptico (MVNO)”. Inicia con la presentación de caso clínico por parte de la Dra. Melisa Flores Marín del hospital ISSSTE regional de alta especialidad. Presenta a paciente femenina de 47 años de edad con antecedente de de cefalea y dolor ocular constante con antecedentes de meningioma esfenoidal con invasion orbitaria y con dos cirugías previas.

A las la exploración oftalmológica se encuentra agudeza visual de percepción luminosa del ojo en cuestión, con pupila arrefléctica y con catarata total e hipertensión intraocular. En la resonancia magnética se aprecia invasión intraocular e intracraneal. Se decide realizar enucleación más resección de lesión más colocación de implante con injerto graso de abdomen. Se describe la técnica quirúrgica y se habla de las dificultades para obtener el globo ocular en este caso. Se analiza anatomopatológicamente la lesión en APEC y el diagnóstico final fue de meningioma meningoendotelial primario de las vainas del nervio óptico con invasión intraocular y de tejidos blandos perioculares e invasión intracraneal. Por las características cosméticas se decide realizar un colgajo libre de músculo homohioideo más injerto de nervio sural; se describe la técnica quirúrgica para la cual se recibió apoyo del departamento de cirugia plástica del Hospital Gea González. Se presenta el resultado final de la paciente y como conclusiones se habla de que la extensión intraocular de los meningiomas de la vaina del nervio óptico es excepcional lo cual representa un reto quirúrgico, se requiere de un manejo multidisciplinario y en muchas ocasiones varios tiempos quirúrgicos con mezclas de técnicas conocidas y de nuevas opciones

A continuación participa el Dr. Guillermo Salcedo Casillas de las Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC) con en el tema de abordaje de los MVNO por parte del cirujano de órbita e inicia comentando que el diagnóstico es relativamente sencillo por la sintomatología de los pacientes, la exploración física y la ayuda de los auxiliares diagnósticos cómo sería la tomografía y la resonancia magnética. Comenta que son abordajes diferentes cuando se trata de un tumor que está intraorbitario, que cuando ya se está volviendo un tumor con compromiso intracraneal dado que cambian totalmente las condiciones porque a pesar de ser un tumor tumor benigno se va a comportar como invasivo dada la contigüidad con otras estructuras. Presenta un caso clínico de femenina de 34 años de edad de dos meses de evolución con baja visual y deficit del campo visual superior progresivo. A la exploración presenta capacidad visual de movimiento de manos en ese ojo y pupila hiporeactiva con defecto pupilar aferente del mismo ojo. Comenta que se presenta una asimetría en la exoftalmometría y al fondo del ojo se observa alteración a nivel del nervio óptico; asimismo presenta una imagen de resonancia magnética en donde se aprecia una lesión muy posterior en el cono orbitario, por lo cual tardarán un poco más en presentarse los síntomas como en esta paciente. Como en este momento no se podía definir exactamente la etiología de la lesión se decide hacer una biopsia entrando por el ángulo superointerno ya que es la mejor forma de abordar el nervio óptico en este caso, la cual presenta un reto quirúrgico para tomar la muestra ya que lo ideal es lesionar lo menos posible el nervio óptico. En análisis histopatológico demostró un meningioma meningoendotelial y como resultado del evento quirúrgico la paciente ya no presentó percepción luminosa en el ojo en que tenía el problema. A continuación presenta otro caso clínico de una paciente de 52 años con proptosis del ojo derecho de 7 meses devolución pero con baja de agudeza visual de un mes apenas, con capacidad visual 7/10 en el ojo derecho y 10/10 en el ojo izquierdo, y con una exoftalmometría con mediciones asimétricas para el ojo derecho; el análisis de los nervios ópticos muestran unas papilas amplias sin ninguna otra alteración con imagen tipo glaucoma para el ojo derecho. Se hace una tomografía en la cual se encuentra una imagen que rodea al nervio óptico, además esta imagen da la impresión de una lesión exofítica por lo cual también se decide hacer biopsia del nervio óptico con abordaje conjuntival, se toma un pequeño fragmento para no lesionar el nervio óptico, lo suficiente para el análisis patológico y como hallazgo histopatológico se encuentra una lesión de predominancia con celularidad linfocítica que fue positiva en las tinciones para linfoma no Hodking. La paciente se envió a oncohematología y seis meses después la paciente tenía visión en el ojo problema de 7/10 y con esto se enfatiza la importancia de tomar la biopsia para poder hacer un tratamiento muy bien dirigido; finalmente presenta un tercer caso clínico de un masculino de 54 años de edad con disminución de la agudeza visual progresiva de 10 años de evolución con una proptosis muy importante del ojo derecho que desplaza completamente el globo ocular hacia el frente y lateralmente con una exoftalmometría de 34 para ojo derecho 18 para ojo izquierdo y hace enfásis en que ese ojo ya no percibía luz. Muestra un video en donde se ve un buen cierre palpebral y movimientos oculares presentes. Comenta que es una lesión orbitaria benigna que se ha ido acomodando durante el tiempo en la cavidad orbitaria. Se hace ultrasonido y tomografía en este caso sugiere hacer una biopsia excisional obteniendo la masa con una gran cantidad de tejido periorbitario y posteriormente se hace una reconstrucción de las estructuras, se manda el tejido a histopatología encontrándose un meningioma meningoteliomatoso. Se muestra el posoperatorio a tres meses observando que el paciente muestra un relativo buen movimiento ocular. El paciente estaba programado para hacer una reconstrucción palpebral y ya no regreso. En resumen el doctor comenta que hay que realizar una cirugía cuando hay que hacer abordaje diagnóstico, cuando hay una extensión intracaneana o cuando hay una proptosis muy importante y se hace también para cuestiones cosméticas.

Posteriormente el Dr. Víctor Alcocer Barradas del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (neurocirujano) presenta las perspectivas neuro-quirúrgicas en esto pacientes. Inicia presentando un caso clínico de una paciente femenina de 53 años de edad con antecedente de púrpura trombocitopénica trombótica a la cual ya se le había tratado con esplenectomía. Su padecimiento actual es de un año de evolución con pérdida progresiva de la agudeza visual y disminución concéntrica del campo visual, con el cual se había sospechado que podría tratarse de Glaucoma, sin embargo seguía aumentando la disminución del campo visual a pesar del tratamiento y este hallazgos era totalmente asimétrico en relación con el otro ojo. Se hace una resonancia magnética en la cual se ve una lesión que envaina el nervio óptico con el famoso signo de las vías del tren, además se encuentra que esta lesión ya se estaba haciendo intracraneal. El doctor continúa con una revisión del tema de los MVNO. Hace énfasis en que lo más importante en estos pacientes es observar la historia natural de la enfermedad y valorar principalmente agudeza visual y campo visual, de ahí se tomarán las decisiones de si se continúa con vigilancia o se realiza un tratamiento. Hace énfasis también en que el 85% de los pacientes van a terminar con ceguera debido a esta tumoración y pues valorar cuando hay que iniciar el tratamiento en estos casos comentando que se sugiere iniciar con radiocirugía en los pacientes que tienen una visión entre 20/40 y 20/60. Cuando se presenta estrabismo, proptosis o ceguera sugiere que se realice cirugía para resolver estos casos, sobre todo si existe ya una invasión intracraneal o se ve progresión hacia el lado contralateral. Expone algunas clasificaciones en su plática de los diversos tipos de tumores que existen y la progresión que podrían presentar. Presenta las opciones quirurgicas haciendo enfásis en que son raras las indicaciones principalmente como lo habíamos visto anteriormente, cuando se quiere tomar una biopsia o cuando hay una proptosis severao cuando se quiere prevenir afección quiasmática y contralateral o cuando sean tumores agresivos con extensión intracraneal. Hasta un 94% los pacientes van a tener pérdida de visión después de la cirugía y solamente 5% presentará mejoría de la visión. Los factores negativos de esta cirugía son la alta recurrencia, el encasillamiento del nervio óptico y dado que comparten vasculatura con el tumor también las alteraciones vasculares. Presenta un algoritmo de los abordajes quirúrgicos, varios de los cuales ya durante las pláticas se habían discutido y comenta que dependerá principalmente de la localización de la tumoración la selección de los mismos. Presenta unos artículos en los cuales habla del abordaje endoscópico endonasal (AEE) que es uno de los abordajes que se prefieren actualmente ya que este permite entrar por la pared medial de la órbita y se puede tener una visión más completa de la tumoración del nervio óptico hasta quiasma. Presenta otro artículo en los cual el meningioma envaina todo el nervio óptico y hay que hacer una descompresión del nervio óptico que también se puede hacer por el AEE, mediante la descompresión de la pared medial. Posteriormente presenta un caso clínico de una paciente con exoftalmo muy importante y a quien su principal preocupación era lo cosmético y en este caso se hizo un abordaje orbitocraneal monitorizando segundo y tercer par craneal. Este abordaje se hizo a través de OS y recto externo. En este caso se resolvió el exoftalmo, se mejoraron los movimientos oculares y se disminuyó el edema de papila del ojo afectado, manteniéndose una buena agudeza visual. Presenta otro caso en donde ya hay un compromiso a nivel quismático y donde se hace un abordaje mini-pterional. Deja como conclusión que los MVNO son raros, que la cirugía está reservada para pacientes con enfermedad agresiva o aquellos en que se piense que se pueden beneficiar de un procedimiento de descompresión; que hay abordajes de mínima invasión que pueden ser realizados tanto por el oftalmólogo como por el neurocirujano y que el AEE es una muy buena opción, realizando monitoreo neurofisiológico como herramienta para valorar la función del nervio óptico durante la cirugía.

Finalmente el doctor Guillermo Gutiérrez Aceves presenta el uso de la radiocirugía en los MVNO. Nos habla de la historia de la radiocirugía, de como se abordan los pacientes con las coordenadas y de los tipos de radiocirugía que hay: radioterapia convencional, radioterapia confocal y que puede ser fraccionada y estéreotáctica. Hace énfasis en la planeación que se debe realizar antes de dar la radioterapia para proteger las áreas circunvecinas. Recalca que la radiación requerida como dosis terapéutica para el meningioma serían 25 Gy y como se debe de proteger con dosis fraccionada la vía visual. Comenta que las indicaciones para la radiocirugía son: cuando no hay duda diagnóstica, cuando no hay una proptosis importante, cuando se quiere preservar la visión, cuando se ha hecho una resección subtotal o cuando existe una recurrencia. Finalmente presenta diferentes tipos de abordaje con la radiocirugía, uno de ellos con intensidad moderada en donde se analiza cuanta radiación va a quedar en el tumor y cuanto en el tejido vecino. También presenta las complicaciones que se pueden dar por la radiocirugia, como edema y alteraciones quísticas. Destaca que la tendencia actual es dar dosis fraccionadas por las ventajas que presenta. Sus conclusiones son que es una técnica de minima invasion, que realmente hay series pequeñas, que sí se da un buen control tumoral y que no hay suficiente evidencia aún para decidir que si una técnica es mejor sobre la otra, aunque la tendencia actual es la de fraccionar.

Para finalizar la sesión se coordina una serie de preguntas y respuestas por la Dra. Thamar Gómez y se termina la sesión con un total de asistentes de de 100 personas.

Se anuncia la siguiente sesión por parte de la doctora Irene Gonzalez que será coordinada por el Dr. Jorge Cardenas de la Asociacion para Evitar la Ceguera en México.

Se dan las gracias a los participantes de la sesión y a todas las personas que asistieron a la misma,y se da por terminada la sesion.